工伤认定申请表样本图片,工伤认定申请表格样本

号码：

工伤认定申请书

(公司申请时)/(个人申请时)

申请人：中山市制品有限公司/黄

受伤害工作人员：黄

申请人与受伤害员工的关系：劳动关系/本人

申请人地址：中山市镇街号

邮政编码： 5284

联系电话： 88

填写日期： 2005年月日

劳动和社会保障部制

员工姓名黄性别男出生年月日1980年1月2日

身份证号码442000

工作地点中山市制品有限公司

联系电话88

职工、工种或单位工人参加工作

时间1997年1月申请工伤，或视同工伤申请工伤

事故时间2005年1月20日xx时xx分左右诊断时间2005年1月20日伤害部位或疾病名称右手食指

接触职业病

危害时间接触职业病

危害工作场所职业病的名称

家庭详情

地址湖南省常德市村组号

伤害经过概要(附件) :

本公司职员黄于1997年1月进入本公司，在工工作。 2005年1月20日上午10时30分在车间操作机器、取零件时，被机器划伤右手食指。 事后送中山市医疗治疗。

伤害员工和亲属的意见

本人同意申请工伤认定。

在黄上签名

年月日

使用者意见：

所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。

法定代表人签字

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况，受理意见。

印章

年月日

注释：

伤员已经参加了工伤保险

工伤认定文件送达地址及收件人确认书

为了使工伤认定受伤人员或者其直系亲属能够及时、准确地领取工伤认定文书，提出工伤认定申请时，受伤人员或者其直系亲属应当确认送达地址或者指定文书代理人。 或者本人不能直接领取文书的，应当指定受益人，并提交领取人身分证明复印件。 申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时书面告知劳动保障行政部门。

申请人提供或者确认的送达地址不准确，拒绝提供送达地址，变更送达地址未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或者其指定的代理人拒绝接收，致使工伤认定文书未被申请人实际收到的，文书退回之日视为送达日。

送货地址：湖南省常德市村组号

邮政编码：“”

联系电话： 88

收件人姓名：张。

收款人身份证号码：“”

联系方式： 13。

送货地址：广东省中山市镇村号

受伤人员或直系亲属签字：

年月日